본인부담상한액 초과한 병원비 돌려받기

세종특별자치시에 사는 24세 신 OO 님은 2022년 희귀난치성질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 6억 8,264만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금 10%) 등에 따른 6억 1,437만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 6,827만 원이 나왔습니다.

신OO님은 2022년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(598만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 6,228만 원은 공단에서 부담하였습니다.

2023년 8월 신OO님은 본인부담상한제 사후 정산에서 소득 2분위, 본인부담상한액 103만 원으로 확정되어 공단으로부터 495만 원을 받을 수 있게 되었습니다.

이를 통해, 신OO님은 2022년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 1만 원을 제외한 본인부담의료비 6,826만 원 중 103만 원만 본인이 부담하고, 나머지 6,723만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었습니다.

실제 사례 2)

경남 창원에 사는 65세 이OO님은 2022년 간암 등으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4,457만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금 5%)등에 따른 4,234만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 223만 원이 나왔습니다.

2023년 8월에 이OO은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 83만 원으로 확정되어 공단으로부터 125만 원을 받을 수 있게 되었습니다.

결과적으로, 이OO님은 2022년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 15만 원을 제외한 본인부담의료비 208만 원중 83만 원만 본인이 부담하고, 나머지 125만 원은 공단이 부담하여 의료비 부담으로 인한 경제적 어려움을 덜 수 있었습니다.

본인부담상한제 사전급여

동일한 요양기관에서 연간 입언 본인부담액이 최고상한액('22년 기준 598만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)

본인부담상한제 사후급여

개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전.후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

2022년 개인별 본인부담상한액이 확정되어, 상한액 초과금 지급 절차를 8월 23일(수)부터 시작합니다.

소득분위별 지급 현황

개인별 상한액 확정 전, 본인부담상한액 최고액인 598만 원을 이미 초과한 경우 본인부담상한제 사전 적용으로 3만 4,033명에게 1,664억 원을 미리 지급했습니다.

이번 개인별 본이누담상한액 확정을 통해 186만 8,545명에게 총 2조 4,708억 원이 지급될 예정입니다.

본인부담상한제 신청방법 및 문의

지급대상자에게는 8월 23일(수)부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송했으며, 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 국민건강보험공단에 신청하면 된다고 합니다.

신청 : 공단 누리집(국민건강보험 (nhis.or.kr)), The건강보험앱

문의 : ☎ 1577-1000

자료 = 대한민국 보건복지부

그럼 여기까지 본인부담상한액 초과한 병원비 돌려받는 본인부담상한제에 대해 알아보았습니다.

감사합니다.

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